Юбилейный Всероссийский Конгресс с международным участием "Амбулаторно-поликлиническая помощь – в эпицентре женского здоровья". Сборник материалов, Москва, 2014, стр.283-286.
Оптимизация диагностики урогенитальной хламидийной инфекции у половых пар
Рищук С.В. докт. мед. наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Дробченко С.Н. кандидат хим.наук, президент ЗАО «БИОГРАД», Санкт-Петербург, Россия, E-mail: biograd@biograd.ru, 812-325-21-70
Показано, что сочетанное определение противохламидийных антител на тест- системах с использованием фосфатазно-щелочного конъюгата и антигенов C.trachomatis, очищенных от родоспецифического липополисахарида, приобретает первостепенное значение в установлении диагноза хронической персистирующей хламидийной инфекции.
It is shown that the combined determination protivohlamidiynyh antibody test systems using alkaline phosphatase-conjugate antigens C.trachomatis, peeled LPS, is of paramount importance in the diagnosis of chronic persistent chlamydial infection.
Существует мнение, что проблема диагностики хламидийной инфекции решена с внедрением и совершенствованием молекулярно-генетических методов (ПЦР). В подтверждение этому разработанные рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов и Восточно-Европейской Ассоциацией по Сексуальному и Репродуктивному Здоровью предлагают диагностировать хламидийную инфекцию исключительно с применением метода ПЦР. Несмотря на растущую популярность метода ПЦР у врачей, его внедрение в практику показало возможность ложноотрицательных результатов из-за отсутствия возбудителя в первичних половых путях при хронизации инфекции и, в связи с этим, снижение вероятности его попадания в пробы для ПЦР. В 2013 году вышли новые рекомендации ВОЗ, в них указано, что использовать серологические методы необходимо в диагностике и/или скрининге осложненной хронической хламидийной (C. trachomatis) инфекции, неонатальной пневмонии и LGV инфекций, а также в эпидемиологических исследованиях [1]. В настоящее время серологический анализ на антитела к C. trachomatis рекомендован в рутинное обследование бесплодных пар в Швеции и Нидерландах [2,3]. Серологический скрининг групп молодых людей рекомендуется также в ряде других стран, включая США, Англию, Канаду и Японию [4,5].
Целью работы явилась оптимизация диагностики хламидийной инфекции у половых пар с учётом особенностей инфекционного процесса и качества применяемых тест-систем. Обследовано 353 пары с различными нарушениями в репродуктивной системе. Оптимизированный диагностический комплекс был сформирован с учётом результатов собственных исследований, а также Рекомендаций ВОЗ [1] и включал: 1. определение патогенов методом real-time ПЦР производства «АмплиСенс» ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (Москва) в цервикальном канале и вагине (в одной пробе), в мужской уретре и эякуляте (в разных пробах). 2. серологическое исследование сыворотки крови у мужчин и женщин на ИФА тест-системах c использованием фосфатазно-щелочного конъюгата: ImmunoComb Chlamydia Bivalent IgG и ImmunoComb Chlamydia trachomatis Monovalent IgA, производства Orgencs Ltd., Израиль. Отличительной особенностью ИФА тест-систем ИммуноКомб является быстрота получения результата анализа (46 мин), возможность проведения индивидуального анализа, визуального или приборного учета результатов. На твёрдую фазу этих тест-систем (гребень) сорбированы антигены C.trachomatis штамма серотипа L2, с последующим удалением липополисахарида (LPS), вызывающего перекрестные взаимодействия с родоспецифичными антителами, что позволяет определять исключительно видоспецифические IgA и IgG к C.trachomatis. Использование фосфатазно-щелочного конъюгата позволяет достичь более высокой чувствительности по сравнению с тестами, основанными на пероксидазной реакции. В тест-системах ИФА российских производителей используется пероксидазная реакция и общие неочищенные антигены хламидий. У мужчин дополнительно проводилось исследование эякулята на наличие секреторных IgA в тест-системах ImmunoComb Chlamydia trachomatis Monovalent IgA.
Обнаружение возбудителя в real-time PCR у данного контингента больных имело место у женщин только в 3,7% случаев, у мужчин – у 4,4%. В то же время получены достоверные корреляции положительных серологических тестов с клиническими проблемами у женщин и мужчин. При этом количество пар с подтверждением диагноза у обоих партнёров было 28,3%, только у женщины – 20,2%, только у мужчины – 22,7%. Отсутствовали признаки инфекции только у 28,8% пар (отсутствовали обе разновидности иммуноглобулинов IgG и IgA в крови, секреторные IgA в эякуляте, отрицательная ПЦР). Обращает внимание достаточно большое количество пар с доказанной инфекцией только у одного из партнёров. На примере 23 пар была изучена динамика клинико-лабораторных показателей по хламидийной инфекции при лечении одного (10 пар) и одновременно обоих партнёров (13 пар). Было доказано повторное инфицирование женщин нелеченными мужчинами с отрицательными тестами и отсутствие случаев реинфекции у женщин в парах с лечением обоих партнёров. С учётом данного подхода уровень поражённости обследованного контингента половых пар составил 71,2%, что было сопоставимо с уровнем заболеваемости соответствующего контингента больных в США и Европейских странах по данным Centers for Disease Control and Prevention Atlanta,USA, 2013. Исследование, исключающее гипердиагностику, было проведено на 52 парах с «идиопатическим бесплодием» и неудачным ЭКО в анамнезе, у которых в 29% случаев была выявлена хламидийная инфекция. При этом традиционный подход до проведения ЭКО инфекцию не выявил. В последние годы опубликовано достаточно большое количество работ, доказывающих связь хламидийной инфекции с выкидышами и фертильностью пар на основании определения антител к C.trachomatis. При этом ДНК патогена в ПЦР у них не определялась. Абсолютизация метода ПЦР нередко приводит к значительной недооценке хламидийной инфекции при подготовке семейных пар к естественному и искусственному зачатиям, что, в свою очередь, в последующем является причиной частых осложнений со стороны матери и плода.
1. WHO. Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, including HIV/ edited by Magnus Unemo, Ronald Ballard, et al., Geneva, Switzerland. 2013. P. 55-73.
2. Idahl A. C. trachomatis as a risk factor for infertility in women and men, Sweden, 2009:1-74.
3. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Orienterend fertili-teitsonderzoek 2004.
4. House of Commons Committee of Public Accounts. Young people’s sexual health: the National Chlamydia Screening Programme. 28 June 2013. http://www.publications.parliament.uk/pa/cm 200910
5. US Preventative Task Force Screening for chlamydia infection. 28 June 2013. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspschlm.htm.