Введение

В последние годы в этиологии и/или патогенезе ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта значительное место отводится инфекции Helicobacter pylori (Н.Руlori). Среди этих заболеваний, в практике врачей гастроэнтерологов и терапевтов чаще всего встречаются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), гастропатии, вызванные приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП гастропатии), хронический гастрит с неязвенной (функциональной) диспепсией (НФД), хронический панкреатит [1-4].

На протяжении 23-летнего периода изучения зависимости заболеваний желудочно-кишечного тракта от инфекции Helicobacter pylori всегда остро стояла задача своевременного и достоверного распознавания возбудителя. В настоящее время существует много методов для выявления H.Pylori. Они делятся на две группы: инвазивные, которые требуют проведения эндоскопии для взятия биоптатов слизистой оболочки желудка, и неинвазивные, не требующие эндоскопического вмешательства [5].

Повышение частоты инфицирования в пределах семьи, с возрастом и в условиях большой скученности людей указывает на то, что H.Pylori передается при непосредственном контакте. Поэтому внедрение в практику Здравоохранения неинвазивных серологических скрининговых методов предотвратит рост инфицированности на ранней стадии, что особенно важно в детском возрасте [6]. Следует отметить, что наряду с отсутствием возрастных ограничений и противопоказаний, неинвазивные серологические методы обладают высокой чувствительностью, специфичностью и избавляют пациента от неприятных ощущений во время гастроскопии. Кроме того, стоимость эндоскопического обследования, по сравнению с серологическим, довольно высока. Исходя из вышеперечисленных позитивных характеристик для оценки инфицированности H.Pylori был выбран неинвазивный иммуноферментный Быстрый Простой Тест (БПТ) ИммуноКомб, позволяющий количественно оценить уровень антител класса G к H.Pylori в сыворотке, плазме или цельной крови.

При наличии у больных обсемененности слизистой оболочки желудка Н.Рylori проводится эрадикационная терапия. [7-9]. С этой целью, обычно, используется базисный препарат в сочетании с двумя антибиотиками в течение 7-14 дней. В качестве базисного препарата может применяться один из ингибиторов протонного насоса, висмута трикалия дицитрат или антагонисты Н2-рецепторов.

При заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта соляная кислота, в большей или меньшей степени, может выступать как агрессивный фактор (наряду с другими) при появлении и прогрессировании этих заболеваний. Поэтому в лечении значительное место отводится ингибированию и/или нейтрализации соляной кислоты, выделяемой париетальными клетками слизистой оболочки желудка.

Среди медикаментозных препаратов, используемых в лечении больных кислотозависимыми заболеваниями, обычно, выделяют ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол), антагонисты Н2 – рецепторов (ранитидин, фамотидин) и антацидные препараты (алюминия фосфат и др). Длительность приёма и дозировки лекарственных средств определяются выраженностью болевого синдрома и степенью повышения секреции соляной кислоты.

После проведения антихеликобактерной терапии в течение 7-14 дней, лечение хронического гастрита и язвенной болезни требует обязательного продолжения курса гастропротекторами, длительность (4-8 недель) зависит от размера язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Висмута трикалия дицитрат, наряду с бактерицидным действием на Н.Рylori, обладает также выраженными гастропротективными свойствами. Препарат образует защитный слой на изъязвленных участках слизистой, предохраняя их от воздействия агрессивных факторов, способствуя заживлению язвы; стимулирует секрецию слизи и гидрокарбоната, и, тем самым, затрудняет проникновение ионов водорода к эпителию; ингибирует активность пепсина и предохраняет эпидермальные факторы роста от распада, способствуя активной регенерации клеток эпителия; стимулирует секрецию эндогенных простагландинов.

Для лечения больных, страдающих различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, прежде всего язвенной болезнью, необходимы альтернативные варианты лечения, что обусловлено следующим:

• наличием возможной первичной резистентности Н.Рylori [7] у части больных к тем или иным антибактериальным препаратам,
• появлением вторичной, перекрестной или других видов резистентности к тем или иным препаратам, применяемым в антихеликобактерной терапии [8],
• наличием возможной непереносимости конкретными больными тех или иных препаратов,
• отсутствием возможности лечения всех больных теми или иными препаратами в стационарах и по месту жительства (в том числе и по финансовым соображениям).

Учет выше перечисленного позволит врачу выбрать наиболее оптимальный вариант для лечения конкретных больных.

Руководство для диагностики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с инфекцией Н.Рylori, разработано с целью улучшения качества первичной медицинской помощи и обеспечения успешного лечения больных, особенно, с учетом отдаленных результатов.

В данном руководстве учитываются особенности детской диагностики и антихеликобактерной терапии, формулируются принципы, соблюдение которых обеспечивает достижение высокого уровня эрадикации и способствует ремиссии у детского контингента. К ним, в частности, относятся: 1) проведение первичной диагностики неинвазивными методами; 2) применение высокоэффективных препаратов с антихеликобактерной направленностью (флемоксин® (амоксициллин), кларитромицин, Де-нол®, метронидазол); 3) комбинация 3-х или 4-х препаратов (тройная или квадро-терапия; 4) использование кислотоустойчивых групп антибиотиков, всасывание которых, в присутствии Де-нола или антисекреторных препаратов замедляется, обеспечивая тем самым их депонирование в желудке; 5) назначение схем лечения с минимальной кратностью приема препаратов в сутки; 6) применение курсов антибактериальных препаратов сроком не более 5-7 дней; 7) обязательное исследование микрофлоры кишечника и назначение пробиотиков на фоне проводимого антибактериального лечения и после него; 8) учитывая семейный характер хеликобактерной инфекции, необходимо назначение курсов терапии всем родственникам, постоянно проживающим с больным ребенком; 9) для предупреждения передачи инфекции от одного человека к другому необходимо строгое соблюдение индивидуальных санитарно-гигиенических норм.

В основу настоящего руководства положена новая медицинская технология. Преимуществами данной технологии являются:

• Неинвазивный метод диагностики;
• Отсутствие контакта с инфекционным материалом;
• Количественная оценка результатов анализа (титр антител к H.Pylori в сыворотке, плазме, цельной крови);
• Документирование результатов тестирования;
• Наличие внутреннего контроля работоспособности системы;
• Получение результата анализа в течение одного часа;
• Адекватная медикаментозная терапия, приводящая к эрадикации Н.Рylori у конкретного пациента;
• Пригодность данной технологии для диагностики и лечения детского контингента;
• Оценка эффективности эрадикационной терапии;
• Уменьшение числа осложнений и рецидивов заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с инфекцией H.Pylori;
• Возможность своевременного обследования широких слоев населения и последующего адекватного лечения первичным звеном здравоохранения.

Руководство предназначено для стационаров и амбулаторно - поликлинических учреждений, и в первую очередь, для первичного звена органов здравоохранения.

При разработке данного руководства были использованы материалы Третьего Московского соглашения (4 февраля 2005 г.), Стандарты «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori», обсуждение которых было проведено на Очередном съезде научного общества гастроэнтерологов России 3-6 февраля 2005 г. Схемы диагностики и лечения детей, утвержденные в 2001 г. на IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития», взяты за основу методики обследования и лечения детского контингента. Также были приняты во внимание международные рекомендации по диагностике и лечению Н.Рylori, сформулированные в 2000 году на Маастрихтском консенсусе II [10] и материалы третьей конференции Европейской группы по изучению Helicobacter pylori, прошедшей в 2005 году [11].