4.2.4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – одно из наиболее распространенных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, имеющее тенденцию к увеличению частоты возникновения и распространения в популяции. Симптомы заболевания отмечаются одинаково, как у мужчин, так и у женщин.

Однако менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу лишь тогда, когда появляются боли за грудиной и/или в эпигастральной области, или выраженная изжога. Одна из особенностей ГЭРБ - с 18 лет частота заболевания начинает возрастать и при благоприятном течении к 75-80 годам снижается (по данным обращаемости больных к врачу, однако нельзя исключить и возможность более редкого обращения больных к врачу, в связи со снижением болевой чувствительности по мере увеличения возраста больных).

Другая особенность ГЭРБ - у части больных в возрасте 50-60 лет, поздно возникшее заболевание, начинает быстро прогрессировать с образованием эрозий и язв, появлением пептической стриктуры пищевода, а нередко позднее и пищевода Барретта.

Еще в Генвальских рекомендациях было предложено использовать термин «гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» применительно ко всем заболеваниям, подверженным риску появления осложнений ГЭРБ, имеющими клинически значимое ухудшение благополучия (качества жизни) вследствие появления симптомов, вызванных гастроэзофагеальным рефлюксом. Однако, учитывая наличие и других факторов в этиопатогенезе ГЭРБ, более целесообразным необходимо считать ниже представленное определение ГЭРБ, в котором отражены основные факторы, способствующие возникновению и прогрессированию этого заболевания.

ГЭРБ - хроническое заболевание, в основе появления которого лежат различные факторы (нарушение двигательной функции пищевода и желудка, продолжительное и периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нервно-трофические и гуморальные нарушения), приводящие к возникновению воспалительно-дегенеративных поражений пищевода.

Как при первичном обследовании больных ГЭРБ, так и при их лечении необходимо, наряду с учетом результатов клинико-лабораторного обследования больных, учитывать и состояние слизистой оболочки пищевода.

Согласно эндоскопической классификации ГЭРБ (1994) в ней выделяются следующие стадии:

• 1 стадия - эндоскопически «негативная» ГЭРБ (при отсутствии диффузных и очаговых патологических изменений слизистой оболочки пищевода, при наличии клинических симптомов, считающихся характерными для ГЭРБ);
• 2 стадия - рефлюкс-эзофагит (при наличии лишь диффузных патологических изменений слизистой оболочки пищевода, при отсутствии таких очаговых поражений как эрозии и язвы);
• 3 стадия - эрозивный рефлюкс-эзофагит;
• 4 стадия - пептическая язва пищевода (с наличием эрозий или без них, всегда встречающиеся на фоне рефлюкс-эзофагита)

Согласно этой классификации, кровотечение, пептическая стриктура, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода отнесены к осложнениям ГЭРБ.

При проведении диагностического обследования больных необходимо обратить внимание на следующее:

• при анализе клинических проявлений ГЭРБ необходимо выявить основные, наиболее часто встречающиеся симптомы:
  
  • изжога и/или боль за грудиной и/или в эпигастральной области
  • отрыжка,
  • реже – дисфагия,
• симптомы, ассоциированные с нарушением моторики и/или с гиперчувствительностью желудка к растяжению:
  
  • чувство быстрого насыщения, тяжести, вздутия, переполнения, возникающих в 40-60% случаев в эпигастральной области, непосредственно во время или после приема пищи,
• а также атипичные (внепищеводные) симптомы. Последние условно разделяют на:
  
  • стоматологические (жжение и покалывание языка, стоматиты)
  • ларингеальные (осиплость голоса, першение в горле)
  • сердечные (боль за грудиной, похожая на стенокардию)
  • легочные (непродуктивный (сухой) кашель, приступы бронхиальной астмы, чаще в ночное время)

От наличия преобладающих симптомов в значительной степени могут зависеть и вариант(ы) лечения больных, страдающих ГЭРБ (с применением в лечении дополнительных препаратов).

Необходимо помнить, что часть больных оценивают изжогу как жжение (в принципе одно и то же), а некоторые больные жжение - даже как незначительную или умеренную по интенсивности боль.

Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонного насоса целесообразно использовать в амбулаторно-поликлинической практике, когда отсутствует возможность проведения эзофагогастродуоденоскопии большому количеству больных, обращающихся в амбулаторно-поликлинические учреждения. При исчезновении клинической симптоматики, считающейся характерной для ГЭРБ (исчезновение изжоги, боли за грудиной и/или в эпигастральной области) в течение 5-10 дней можно предположить (с учетом и данных анамнеза), что у конкретного больного имеется ГЭРБ и предложить лечение. Необходимо, помнить, что многие симптомы представляют собой стереотипный ответ организма человека на различные воздействия и в популяции с высокой степенью инфицированности Helicobacter рylori, нельзя исключить язвенную болезнь.

Суточная рН-метрия имеет определенное значение в диагностике ГЭРБ и необходима для коррекции лечения больных, если в этом возникает необходимость.

Связь инфекции H.Pylori и ГЭРБ является сложной и недостаточно изученной. Появление симптомов ГЭРБ у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после эрадикации H.Pylori, возможно, свидетельствует о том, что у данной категории больных до того скрытое течение ГЭРБ может измениться в результате эрадикации и после излечения от язвенной болезни ГЭРБ может стать доминирующим заболеванием [53]. При инфекции H. Pylori длительная монотерапия ГЭРБ блокаторами протонного насоса теоретически может ускорять развитие атрофического гастрита тела желудка, что служит аргументом в пользу эрадикации H.Pylori у больных ГЭРБ.