Глава IX. Потребность в быстрых простых тестах при скрининге маркеров инфекций у доноров крови

д.м.н., проф., Жибурт Е.Б., Заслуженный рационализатор Российской Федерации, Директор Центра крови Минздрава России, Председатель Совета Российской ассоциации трансфузиологов, Председатель Координационного Совета служб крови государств – участников СНГ

Служба крови – отрасль здравоохранения, целью которой является обеспечение качества трансфузионной терапии. Для реализации этой цели учреждения, подразделения и специалисты службы крови во взаимодействии с общественными организациями и медицинскими работниками организуют донорство крови и ее компонентов, производство, транспортировку, хранение и применение компонентов и препаратов крови, клиническое использование технологий, альтернативных аллогенным гемотрансфузиям;

Адекватное трансфузиологическое обеспечение возможно при структурированной и хорошо организованной службе крови. Систематический контроль доноров и продуктов крови – необходимое, но не достаточное условие гарантии безопасности и эффективности гемокомпонентной терапии. ВОЗ полагает, что особое значение имеют, пять обстоятельств:

• учреждение службы крови с координацией на национальном уровне при наличии специального законодательного регулирования;
• заготовка крови только от добровольных безвозмездных доноров (группа низкого риска), отобранных по строгим медицинским критериям;
• скрининг всей донорской крови на гемотрансмиссивные инфекции и иммуногематологическую совместимость максимально эффективными методами в условиях надлежащей лабораторной практики (good laboratory practice, GLP) всех аспектов обследования крови;
• отказ от неэффективных трансфузий и повышение эффективности гемотрансфузионной терапии.
• качество работы на всех уровнях, включая общее управление и политику

Служба крови России – это 220 центров и станций переливания крови и более 1500 ЛПУ, занимающихся заготовкой крови [73-75].

Из 75 млн. донаций крови в мире в год - 3,6 млн. выполняется в нашей стране.

Специфика лабораторных исследований в службе крови:

• Уникальные (иммуносерология)
• Массовый скрининг
• Оперативный результат
• Профилактика осложнений
• Сопровождение производства и применения гемотрансфузионных сред
• Гарантия качества

Важнейшей проблемой современной трансфузиологии является проблема гемотрансмиссивных инфекций [76-93]. Оценка риска и меры профилактики возможных инфекционных осложнений - обязательное мероприятие при проведении гемотрансфузионной терапии.

Перечень основных инфекционных агентов, передающихся с компонентами и препаратами, крови представлен в таблице 28. Ведущее место среди современных гемотрансмиссивных микроорганизмов занимают три вируса: ВИЧ, ВГВ и ВГС.

Таблица 28. Основные современные гемотрансмиссивные микроорганизмы

• Вирусы

• Вирусы иммунодефицита человека I и II типов*
• Вирусы гепатита В*, С*, D, A, E, G (и другие?)
• T-лимфотропные вирусы человека I и II типов
• Вирусы группы герпеса:
  • Вирусы простого герпеса I и II типов
  • Вирус опоясывающего герпеса
  • Вирус Эпштейна-Барр
  • Цитомегаловирус
  • Вирусы герпеса человека VI, VII и VIII типов
• Парвовирус В19
• Вирус ТТ
• Вирус лихорадки Западного Нила

• Бактерии

• Бледная трепонема*
• Возбудители бруцеллеза, сальмонеллеза, иерсиниоза, риккетсиоза, проказы

• Простейшие

• Возбудители малярии, трипаносомоза, лейшманиоза, токсоплазмоза

• Прионы

Примечание: знаком * отмечены инфекции, скрининг специфических маркеров которых обязательно проводится у всех доноров гемокомпонентов.

В соответствии с нормативными документами мировых технологических лидеров: России, Европейского Союза [94] и США в части инфекционной безопасности при донациях цельной крови и аферезе, включая предварительные аутологичные донации, у доноров должны выполняться исследования следующих инфекций:

• Гепатит В (HBs-Ag);
• Гепатит С (Анти-HCV);
• ВИЧ 1/2 (Анти-ВИЧ 1/2).

Дополнительные исследования могут потребоваться для специфических компонентов или доноров или в зависимости от эпидемиологических ситуаций.

По результатам 64 респондентов, ответивших на опрос в национальном исследовании, в среднем, лаборатория, занимающаяся обследованием доноров, исследует в течение года 6700 образцов в год или 27 доноров в день.

Для сравнения, в Финляндии единственная лаборатория обследует все 315 тысяч ежегодных кроводач. В Plasma Protein Therapeutics Association (PPTA, США) 15 диагностических лабораторий в течение года обследуют 12 млн. донаций, сделанных в 400 центрах плазмафереза.

В одночасье изменить всю совокупность факторов, влияющих на организацию медицинской помощи в России, не под силу даже старику Хоттабычу. В то же время читатели этой книги в соответствии со ст. 60 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изменениями от 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г.) торжественно клялись посвятить свои знания и умения предупреждению гемотрансмиссивных инфекций.

Очевидно, что внедрение быстрых простых тестов в Службу Крови России будет способствовать повышению эффективности и безопасности медицинской помощи. Применение оперативного тестирования необходимо, наример, в следующих ситуациях:

• Для небольших диагностических лабораторий (с объемом исследований менее 90 исследований в день) не имеющих специального оборудования и высококвалифицированного персонала приказом МЗ РФ приказ №292 (30.07.2001) рекомендованы простые/быстрые тесты «ИммуноКомб Биспот ВИЧ 1/2» («Биоград», Санкт-Петербург) и «Джения ВИЧ-1/ВИЧ-2» («БИО-РАД», Франция).
• При необходимости быстрого обследования индивидуального донора. Например: с использованием тест-систем ИммуноКомб можно провести обследование донора тромбоцитов во время выполнения процедуры тромбоцитафереза. Таким образом, при срочной потребности тромбоцитов в клинике, концентрат клеток обследованного донора может быть получен в течение 2 часов. Подобным образом организуется обследование донора органа, поступление которого иногда трудно предсказать.
• При необходимости индивидуального обследования доноров для специфических реципиентов, негативным по маркерам оппортунистических инфекций (ЦМВ, ВЭБ и т.д.)

Наконец, лаборатория, внедрившая быстрые тесты получает возможность расширения внебюджетной деятельности, поскольку возможности метода значительно шире спектра гемотрансмиссивных инфекций: ЗППП, TORCH и т.д.

Следует подробнее остановиться на уникальных наборах ИммуноКомб, использующихся в клиниках России с 1992 года и предназначенных для лабораторной экспресс-диагностики ряда инфекций, в том числе ВИЧ-1/2, вирусных гепатитов А, В и С, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмоза, а также краснухи, хламидиоза, хеликобактериоза. Преимущества тест-систем ИммуноКомб состоят в следующем:

• полная комплектация наборов (мини лаборатория),
• для постановки реакции и ее учета не требуется приборное обеспечение,
• практичность (позволяет исследовать одновременное количество проб (от 1 до 36),
• быстрота получения результатов (40-90 минут),
• стабильность (срок хранения 9 месяцев),
• простота в работе, возможность визуального учета результатов (не требуется специальная квалификация персонала),
• надежность (наличие дополнительного, внутреннего контроля),
• безопасность (в комплекте нет инфекционного материала),
• возможность исследования не только сыворотки или плазмы, но и цельной крови,
• результаты анализов стабильно сохраняются (годы), что обеспечивает надежное документирование и позволяет отслеживать изменения в состоянии пациентов,
• возможность количественной оценки содержания исследуемого объекта,
• чувствительность - 99,5%,
• специфичность - 100%.
• полностью удовлетворяет самым строгим требованиям международных стандартов.

В целом, тест-системы ИммуноКомб сочетают достоинства классического иммуноферментного анализа по специфичности и чувствительности при технической простоте и быстроте анализа (табл. 30). Указанные выше достоинства позволяют применять наборы ИммуноКомб вплоть до районного звена здравоохранения, в том числе в полевых условиях, что имеет особое значение для работы в экстремальных условиях.

Таблица 30. Сравнительные характеристики различных методов серологической диагностики инфекционных заболеваний

*Двухточечное дифференциальное определение антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2, структурным и неструктурным белкам ВГС, C. trachomatis и C.pneumoniae.

Лаборатория скрининга донорской крови, от которой требуется качественный ответ «да – нет» при внедрении наборов ИммуноКомб получает возможность количественной оценки диагностических признаков. В частности, задача вакцинации против гепатита В - формирование гуморального иммунитета: защитный уровень анти-HBs-антител (10 МЕ/л и выше). Нерентабельным предварительное определение анти-HBs становится при их распространенности в коллективе менее 7,5%. Следует особо отметить, что широко распространенные планшетные тест-системы позволяют сделать лишь качественное заключение о наличии анти-HBs. Поэтому наиболее оптимален (для определения количества анти-HBs) из доступных и зарегистрированных Минздравом РФ иммуноферментный диагностикум ИммуноКомб (Orgenics, Израиль).

Увеличение контингента иммунокомпрометированных реципиентов гемокомпонентов требует обратить особое внимание на профилактику более широкого спектра инфекций, в первую очередь – цитомегаловирусной [95, 96]. Поскольку в широкой практике отечественной трансфузиологии пока, увы, широко не применяются лейкоцитарные фильтры, актуальной становится задача профилактики гемотрансмиссивного токсоплазмоза (токсоплазма - облигатный внутрилейкоцитарный паразит). С использованием иммуноферментной тест-системы ИммуноКомб оценили распространенность антител класса IgG к цитомегаловирусу и токсоплазме у доноров различных групп крови (рис. 9 и 10). Выявлены различия инфицированности в зависимости от групповой принадлежности донора. Антитела к цитомегаловирусу у доноров гемокомпонентов встречаются (80,2%) в два раза чаще, чем антитела к токсоплазме (37,2%). Установлены существенные различия доли серопозитивных доноров в зависимости от фенотипа АВО. Среди доноров групп крови A(II) и B(III) количество лиц с антителами к обоим исследуемым патогенам практически соответствует популяционному распределению. Иная ситуация среди доноров 0(I) и AB(IV) групп крови. Доля серопозитивных к цитомегаловирусу доноров группы крови 0(I) двукратно превышает этот показатель среди лиц с фенотипом AB(IV). Обратная закономерность характерна для распространенности антител к токсоплазме: доля серопозитивных лиц АВ(IV) группы крови вдвое выше, чем в группе с фенотипом 0(I). Различия в распределении серопозитивных лиц в зависимости от наличия или отсутствия антигена D эритроцитов (резус-фактор) не выявлено.

Рисунок 9. Распространенность антител к цитомегаловирусу у доноров различных групп крови.

Рисунок 10. Распространенность антител к токсоплазме у доноров различных групп крови.

Связь особенностей распределения доли лиц, серопозитивных к цитомегаловирусу и токсоплазме, среди доноров различных групп крови (таблица 31) сомнений не вызывает, однако клиническая трактовка полученных результатов достаточно затруднена. Напряженность гуморального иммунитета наиболее вероятно свидетельствует о персистирующей инфекции, соответственно, кровь серопозитивных доноров нельзя использовать при лечении серонегативных иммунокомпрометированных пациентов.

Таблица 31. Коэффициенты ассоциации эритроцитарных антигенов (АВО) с носительством антител.

Примечание: р<0,05 во всех случаях.

Известно, что у лиц группы О (I) снижена противовирусная резистентность, в частности, к вирусам гриппа А1 и А2, полиомиелита, кори, паротита, Коксаки А21, а также представителям семейства Herpesviridae - вирусам варицелла-зостер и Эпштейна-Барр. Полученные нами результаты позволяют добавить к вышеперечисленным вирусам и цитомегаловирус (вирус герпеса человека V типа). Подтверждением полученных нами данных является феномен связи группы крови О (I) с повышенной частотой спонтанных абортов, внутриутробной гибели плода и новорожденного, что вписывается в клиническую картину цитомегаловирусной болезни.

Одним из возможных механизмов преимущественной чувствительности лиц группы крови О (I) к некоторым инфекционным агентам является отсутствие групповых эритроцитарных антигенов А и В, входящих в состав секрета экзокринных желез. Отсутствие на мембране клеток альвеолярного эпителия других типов клеточных рецепторов, например, HLA-антигенов II класса ассоциируют с развитием цитомегаловирусной инфекции (пневмонии).

Доля серопозитивных к токсоплазме лиц с группой крови АВ (IV) двукратно превышает таковую среди доноров группы крови О (I).

Поскольку в случае серонегативности иммунокомпрометированного реципиента необходим обязательный подбор серонегативного донора, то целесообразно проводить исследование антител класса IgG к цитомегаловирусу и токсоплазме у кадровых доноров с занесением полученных результатов в донорскую карту.

Кроме того, следует перед заготовкой концентратов лейкоцитов и тромбоцитов предусмотреть возможность исследования специфических антител класса IgМ (маркер острой инфекции). У серопозитивных реципиентов и/или реципиентов гемокомпонентов от серопозитивных доноров следует проводить мониторинг инфекционных маркеров для своевременного начала адекватной терапии.

Таким образом, внедрение разрешенных Минздравом России быстрых тестов существенно расширяет возможности лаборатории скрининга гемотрансмиссивных инфекций.